Директору Филиала №3
Государственного учреждения регионального отделения
Фонда социального страхования
Российской Федерации по
Республике Башкортостан
Дороховой Н.И.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторнокурортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами
Сведения о страхователе:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе
Фонда:
/
ИНН
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по
сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и
санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 14 июля 2021г.
№ 467н (зарегистрирован Минюстом России 8 сентября 2021 г., регистрационный № 64932),
прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторнокурортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами согласно представленному плану финансового обеспечения
предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных
заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с
вредными и (или) опасными производственными факторами.
Обязуюсь обеспечить целевое
использование
средств на финансовое обеспечение
предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в:
филиал № _3 _________________________________________ГУ-РО ФСС РФ по РБ____
(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных
расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение
предупредительных мер с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной
нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным
заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):
1. План финансового обеспечения предупредительных мер в 20__ году;
2. Копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного
по результатам проведения специальной оценки условий труда;
3. Копия (выписка из) коллективного договора (соглашение по охране труда между работодателем и
представительным органом работников)
4. Список работников, направляемых на обучение по охране труда.
5 . Копия приказа о направлении работников на обучение по охране труда.
6 Копия договора на проведение обучения по охране труда.
7. Копия выписки из Реестра аккредитованных организаций, оказывающих услуги в области охраны
труда.
8. Копия программы обучения.
9. Копия лицензии на осуществление образовательной деятельности.
10. Копия приказа о составе комиссии по охране труда.
11. Копия приказа о назначении на должность руководителя.
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении)
предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме
с использованием средств почтовой связи
через многофункциональный центр
в
форме электронного
документа
через
федеральную
государственную
информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг
(функций)» (в случае если заявление было направлено в форме электронного документа
через федеральную государственную информационную систему «Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)»)
Руководитель
__________________________________
(наименование страхователя)
_____________ ____________________
(подпись)
(ФИО)
"__" __________ 20__ год
М.П.
Заявление принял ___________________________ _______________ ___________20__ г.
(ФИО)
Исполнитель :____________________________
Тел. _____________________________________
(подпись)
(дата приема заявления)
Штамп исполнительного
органа Фонда, который
принял заявление
